中心静脉营养

１．适应证: 静脉营养治疗二周以上者。长期依靠静脉供给营养的短肠综合征、肠瘘、特重度的烧伤或是创伤等疾患。

２．静脉插管

（１）插管 多选用上腔静脉，可穿刺锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉，将静脉导管送人上腔静脉；或切开这些静脉的属支插入导管。一般插入１３～１５Ｃｍ即达上腔静脉。最近有报道通过肘静脉穿刺后将导管插入中心静脉的方法。

（２）导管 硅胶管刺激性小、保留时间长，正常维护可用三个月甚至更长时间。必要时，可用Ｘ线透视检查导管位置。

（３）穿刺 患者取平卧位，肩胛间垫一小枕，使双肩后垂，头后仰１５。，使静脉充盈，头转向对侧。按手术要求对局部皮肤进行消毒，铺消毒巾，以后操作据不同静脉而略有差异。

①锁骨下静脉锁骨上入径：在锁骨上１ｃｍ，距胸锁乳突肌外缘１ｃｍ的锁骨上窝局部麻醉。并用局麻的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈４５。、冠状切面呈３０。的角度，经锁骨后向内下方进针，进行试探性穿刺。通常进针３ｃｍ左右即进入锁骨下静脉和锁骨下静脉与颈内静脉的交界处。探明穿刺方向后，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管，进入静脉时有明显的落空感，且立即有血液返流到针筒内。

②锁骨下静脉锁骨下入径：在锁骨中点的下缘或锁骨内１／３与中１／３交界处局麻，继而沿锁骨后经第一肋骨的前方，向内和稍向上进针，一般需进针６ｃｍ左右；其余操作同锁骨上径路。

③颈内静脉颈前下方入径：在胸锁乳突肌的锁骨头和锁骨头与锁骨构成三角的顶角，相当于锁骨上３ｃｍ，距中线３ｃｍ的交界处进针，局麻后沿胸锁乳突肌深面向胸骨切迹中点进针，通常进入７ ｃｍ左右已进入颈内静脉。

④颈内静脉颈后方人径：在胸锁乳突肌外缘的上１／３与中１／３交界处，局麻后沿胸锁乳突肌深面向胸骨切迹中点进针，通常进入７ｃｍ左右进入颈内静脉。

３．导管护理

（１）导管进皮处保持干燥，每天更换敷料，如有污染应及时更换。

（２）静脉导管与输液器接头应牢固，并用无菌敷料包裹，以防导管脱落与污染。

（３）按无菌操作要求，每天更换输液管。

（４）经常观察，防止管道扭曲、导管堵塞、输液瓶内液体排空后气体进入输液管道。

（５）输液瓶进气管的前端应装有无菌棉过滤装置，使进入输液瓶内的空气经过过滤。

（６）不可经深静脉营养管道输血、抽血。测试中心静脉压及加压时，应绝对细心，以防止污染输液管道。

（７）必要时用肝素抗凝。

（８）拔管时，按无菌技术操作，并剪下导管尖端做细菌培养。

周围静脉营养

周围静脉营养治疗疗程一般在１５天以内，主要是改善患者手术前后的营养状况，或是纠正因疾病所致的营养不良。可以在普通病房内实施，比中心静脉营养治疗方便、容易。

１．适应证

（１）周围静脉营养治疗时间不很长，在１５天以内。

（２）中心静脉插管有困难或是不能使用中心静脉营养者。

（３）缺乏中心静脉插管的器械和专业人员。

２．禁忌证

（１）长期静脉营养治疗者。

（２）周围静脉营养治疗不能满足热能和蛋白质需求。

（３）限制液体摄入者。

３．静脉穿刺

（１）尽可能用手背静脉，如穿刺失败再改用前臂静脉。

（２）采用管径较粗的静脉，减少静脉炎等并发症。

（３）选择静脉分叉处穿刺，以避免插管时血管移位。

（４）不宜选择紧靠动脉的静脉，以防形成动静脉瘘。

（５）插管不要跨关节，防止插管弯曲及移位。

（６）尽量避免选用下肢静脉，以防活动减少而诱发血栓形成。

４．营养配方 将含各种营养素的液体按要求混合于三升袋内，如１０％脂肪乳剂１０００ｍ１、７％氨基酸液１０００ｍｌ、２０％葡萄糖液１０００ｍｌ、微量元素、水溶性和脂溶性维生素制剂各一支，可以提供液体量２．５～３．０升、非蛋白热能５．８６～７．９５ＭＪ（１４００～１９００ｋｃａｌ）、９ｇ氮。基本满足一般患者的营养需求。

５．并发症

（１）常见并发症 周围静脉营养的主要并发症为血栓性静脉炎。

（２）防止血栓性静脉炎

①无菌操作，用细的静脉导管，选择腔径较粗的静脉穿刺后，仔细固定静脉导管，穿刺时避免血肿。

②至少每二天变换一次穿刺部位，输液停止应及时拔管。如需留置导管，可用１００ＩＵ／ｍｌ的肝素抗凝。

③尽可能在２４小时内结束补液，避免使用高渗液和对静脉有刺激的药物。

④采用脂肪乳剂作为主要营养液，因其为等渗可降低其他营养液的渗透压。